Техники селективной и стволовой ваготомии

Ваготомия – хирургический процесс, вмешательство в полость желудка при язве, нарушениях работы пищевода и двенадцатиперстной кишки. Операция снижает избыточную секрецию соляной кислоты. Желудочный резервуар целиком или частично сохраняется, как и достаточное количество кислоты для нормального пищеварения.

Ваготомия заключается в пресечении ветвей блуждающего нерва (вагуса), отвечающих за стимулирование секреции желудочного сока. Благодаря операции снижается продуцирование кислотного сока в желудке, уменьшается влияние на слизистую оболочку кишечника, заживляются язвы.

Способы оперирования язвы

Лечение язвы проводится по нескольким схемам. Выделяют стволовую, селективную и селективную проксимальную ваготомию.

Стволовая операция – процесс, при котором пересекается ствол вагуса над областью диафрагмы к месту разделения стволов. Ведёт к обрыву иннервации, к нарушению целостности связей между органами, тканями и нервной системой. Невозможна без последующих дренирующих манипуляций.

Селективный метод заключается в пересечении желудочных ветвей и сохранении их части, направленной к печёночной области и солнечному сплетению. Выполняется разрез под пищеводным отверстием диафрагмы.

Проксимальный селективный метод позволяет пересечь части вагуса, направленные к верхней части желудочного резервуара, благодаря чему в наибольшей мере сохраняется изначальный желудочный и пищевой тракт. Проксимальная ваготомия затрагивает участки, содержащие клетки, продуцирующие кислоту. При таком типе не нужно прибегать к дренажной операции.

Врачи отмечают, что техники селективной и стволовой ваготомии играют важную роль в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно при язвенной болезни. Селективная ваготомия позволяет сохранить иннервацию желудка, что способствует нормализации его функций, в то время как стволовая ваготомия может быть более эффективной при тяжелых формах заболевания. Специалисты подчеркивают, что выбор метода зависит от индивидуальных особенностей пациента и стадии заболевания. Важно учитывать возможные осложнения, такие как нарушение моторики желудка и развитие гастропареза. Врачи рекомендуют проводить тщательную предоперационную оценку, чтобы минимизировать риски и повысить эффективность лечения.

Ваготомия.

Выбор способа оперирования

Морфология язвенного воспаления, локализация и параметры желудочно-кишечного тракта и секреции влияют на выбор способа проведения операции:

• если язва поразила непосредственно желудок, проводится резекция двух третей или трёх четвертей желудка;
• при дуоденальном заболевании выполняется ваготомия для исключения усиленной секреции нервно-рефлекторной фазы;
• в случае острых осложнений язвы предпочтительнее стволовая операция;
• плановые операции подразумевают избирательный метод процедуры с наименьшей денервацией.

В каждом конкретном случае выбор стволового или селективного метода весьма спорный. Стволовая схема проще в выполнении, но менее физиологичная, чем избирательная операция. Когда речь идёт об ургентном хирургическом вмешательстве при острой язве, предпочтение отдаётся стволовой ваготомии как более экстренному способу. Постбульбарная язвенная болезнь, возрастные оперированные и сложные сопутствующие заболевания считаются причиной обязательной дренирующей операции.

Низко-расположенная язва желудка станет показанием к антральной резекции. Операция проводится хирургическим разрезанием вагуса и медикаментозно-термическим, разрушая ветвь блуждающего желудочного нерва сочетанием спиртоновокаинового гиперионного раствора и электротермических электрокоагуляционных реакций.

Недостатки схем ваготомии

Все три варианта лечения язвы имеют недочёты, современная медицина уходит от схематичности лечения язвы, предпочитая индивидуальный подход в зависимости от обоснованных показаний больного.

Практика показывает, что при стволовой операции пересекаются печёночная и чревная ветвь вагуса, последствия – проявление постваготомического синдрома, отсутствие качественных связей печени и поджелудочной железы с центральной нервной системой. Чтобы избежать негативных последствий оперирования, помимо привычного открытого способа применяется лапароскопическая ваготомия.

Техники селективной и стволовой ваготомии вызывают множество обсуждений среди медицинских специалистов и пациентов. Многие хирурги отмечают, что селективная ваготомия позволяет сохранить функции желудка, минимизируя риск развития постваготомического синдрома. Это делает процедуру более предпочтительной для пациентов, страдающих от язвенной болезни. Однако некоторые врачи подчеркивают, что стволовая ваготомия, хотя и более инвазивная, может быть необходима в сложных случаях, когда требуется радикальное решение проблемы.

Пациенты, прошедшие через эти процедуры, делятся разными впечатлениями. Некоторые отмечают значительное облегчение симптомов и улучшение качества жизни, в то время как другие сталкиваются с побочными эффектами, такими как диарея или проблемы с пищеварением. Важно, чтобы выбор метода основывался на индивидуальных показаниях и состоянии здоровья пациента, что подчеркивает необходимость тщательной диагностики и обсуждения всех возможных вариантов с врачом.

Селективная проксимальная ваготомия при язве двенадцатиперстной кишки

Техника выполнения ваготомии при язве

Малоинвазивные методы хирургии становятся все более популярными и вытесняют классические виды оперирования. Достижение лечебного эффекта при минимальных травмах и повреждениях соседних органов и тканей – главная задача современного лечения язвы. Высокоточные инструменты и хирургические приспособления сделали распространённой лапароскопию.

Оперирование методом лапароскопии проводится пациенту лёжа на спине, ноги разводятся в стороны, конец стола с головы приподнимается. Хирург становится между ног оперируемого, его ассистент становится справа от больного.

При лапароскопии используются:

• хирургические ножницы;
• диссектор;
• травматичные зажимы;
• электрохирургические крючки;
• клип-аппликатор;
• ретракторы ножек диафрагмы.

Медицинские троакары располагаются соответственно анатомическим точкам. Десятимиллиметровый троакар 30 оптики устанавливается в пяти сантиметрах выше слева от пупочной впадины. Троакары для манипуляционных действий вводятся под мечевидный отросток в пяти-шести сантиметрах вправо и выше пупочной впадины под левой дугой ребра на полосе средней ключицы.

Закончив проверку анатомического положения, проводится первая часть стволового оперирования – задняя ваготомия.

Задняя стволовая ваготомия

Левая часть печени посредством ретрактора отводится из субксифоидного троакара. С левой стороны подреберья вводится зажим, отклоняющий ниже абдоминальной части пищевода. Вдоль оси пищевода проводится тракция кардиального отсека во избежание повреждения сосудов малой кривизны желудка. Расправляется брюшина вместе с клетчаткой верха сальника.

Проводится вскрытие и растягивание перпендикулярно диафрагмовой правой ножки малого сальника, открывается правая сторона сумки сальника возле печёночно-желудочных нервных окончаний.

Целью задней стволовой процедуры пересечения являются правая ножка диафрагмы и спигелиева доля печени. В процессе натягивается брюшина вокруг пищевода, в результате удаётся добраться к тканям кишечно-желудочного тракта.

На данном этапе операции чётко проявляется белёсая яркая линия – блуждающий нерв, который захватывается зажимом, отделяется от сосудов коагуляционным хирургическим крючком с диссектором.

Примерно сантиметр вагуса вырезается между клипов, затем отправляется на гистологическое лабораторное исследование.

Павел Пульняшенко: стволовая ваготомия.

Селективное рассечение ветвей желудка переднего вагуса

Второй этап – избирательное перерезание ветвей желудка переднего вагуса. Противотравматичным зажимом производится обследование сальника ниже в угол желудка к месту нахождения «вороньей лапки» — концевой ветки передних нервов желудка.

Выявляется в наибольшей степени краниальная часть «вороньей лапки», производится пересечение желудочной части нерва вверх возле желудка. Каждый подводимый к антральному отсеку и привратнику нерв остаётся нетронутым.

Производится продвижение выше и разрезание брюшины, после чего обнажается мышечная часть малой кривизны.

В месторасположении кардия диссекция отклоняется левее вниз от предыдущей линии, делается надрез абдоминальной части пищевода. Крайняя точка разреза – вершина угла. Основной задачей является рассечение всех волокон, ответвляющихся в левой части вагуса.

В некоторых случаях выполняется перитонизация малой кривизны или производится более простой вариант селективной операции – линейная серомиотомия, используется механический шов. В таком случае кропотливая диссекция исключается. В 6-7 см от расположения пилоруса передняя стенка желудка скрепляется аппаратом линейной прошивки к пищеводу. Шов идёт в 2-3 см параллельно малой кривизне.

Лапароскопическая ваготомия при язвенной болезни не только эффективна, но и позволяет нанести наименьший вред организму благодаря отсутствию больших разрезов и быстрому восстановительному периоду, при этом высокая стоимость сшивающих инструментов и кассет делает её весьма дорогостоящей.

Эффективность ваготомии

После операции язвенная болезнь способна рецидивировать. Секреция кислот и фермента слизистой оболочки желудка (пепсина) имеет свойство возобновляться в прежнем объёме со временем. 4% оперированных жалуются на тошноту, вздутие, диарею, связанные с нарушением двигательной функции желудочно-пищевого тракта. Частые изжоги, рвота, отрыжки, чувство преждевременного насыщения – признаки того, что может потребоваться повторное оперирование.

Часть пациентов, прошедших стволовую ваготомию, обращались в медицинские учреждения с возникнувшими камнями в желчном пузыре спустя 2-3 года после операционного вмешательства. Язвенный рецидив чаще всего случается после стволового оперирования. Недостаточно полная операция или несостоятельность швов могут привести к послеоперационным грыжам.

Проверка полноты ваготомии

Рецидивы и осложнения могут быть связаны с недостаточной эффективностью и полнотой процедуры. Одним из основных этапов оперирования при язвенной болезни является проверка полноты выполненной ваготомии. Осуществляется такой контроль несколькими способами. Наиболее действенный – рН-метрия, представляющая собой измерение уровня кислотности желудка. Главная задача такой проверки – выяснить, все ли волокна вагуса пресечены и нет ли кислотопродуцирующих клеток.

Контроль кислотности и полноты ваготомии проводится по окончанию оперирования измерительным электродом, прижимаемым к стенке желудка по линиям:

• большой кривизне;
• малой кривизне;
• передней стенке;
• малой стенке.

Если обнаружена область с продуцированием кислоты, дополнительно пресекаются вагусные волокна и снова проверяется полнота ваготомии. Операция считается успешной, если pH всей слизистой оболочки желудка составляет не меньше 5.

Современная неотложная хирургия язвенной болезни часто использует в комплексе стволовую лапароскопическую процедуру и дренирующее операционное вмешательство, чтобы добиться максимальной ликвидации последующих осложнений.

Вопрос-ответ

В чем разница между стволовой ваготомией и селективной ваготомией?

Стволовая ваготомия разделяет передний и задний стволы на 4 см проксимальнее гастроэзофагеального соединения. Селективная ваготомия представляет собой разделение передней и задней ветвей дистальнее разветвления гепатобилиарной и чревной ветвей.

В чем отличие селективной проксимальной ваготомии от селективной?

Селективная ваготомия – пересечение всех желудочных ветвей блуждающего нерва. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – пересечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих тела и дна желудка с сохранением иннервации антрального отдела желудка.

Что такое стволовая ваготомия?

Стволовая (трункулярная) ваготомия (truncal vagotomy) заключается в отсечении основных ветвей блуждающего нерва. При селективной (избирательной) ваготомии (selective vagotomy) оставляются ветви блуждающего нерва, которые иннервируют желчный пузырь и поджелудочную железу.

Зачем делают ваготомию при язве?

Основной целью ваготомии является снижение кислотопродукции в желудке и заживление язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, или уменьшение воздействия кислоты на слизистую пищевода за счет снижения кислотности желудочного содержимого.

Советы

СОВЕТ №1

Перед принятием решения о проведении селективной или стволовой ваготомии, обязательно проконсультируйтесь с опытным гастроэнтерологом или хирургом. Они помогут оценить ваши индивидуальные показания и риски, а также предложат альтернативные методы лечения.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на подготовку к операции. Это может включать в себя соблюдение специальной диеты, отказ от определенных медикаментов и проведение необходимых обследований. Правильная подготовка поможет снизить риск осложнений и ускорить восстановление.

СОВЕТ №3

После операции следуйте рекомендациям врача по реабилитации и восстановлению. Это может включать в себя изменения в диете, режим физической активности и регулярные контрольные обследования. Соблюдение этих рекомендаций поможет избежать рецидивов и улучшить качество жизни.

СОВЕТ №4

Не забывайте о психологическом аспекте. Операция может вызвать стресс и тревогу, поэтому полезно обсудить свои переживания с близкими или обратиться к психологу. Эмоциональная поддержка важна для успешного восстановления после хирургического вмешательства.